FICHE D'INSCRIPTION : économie de l'environnement et des ressources naturelles

du 5 décembre 2001 au 14 décembre 2001

Vous pouvez imprimer cette page ou télécharger la plaquette d'inscription, la remplir et nous l'envoyer à :
Madame Chantal PAGANO CIRAD-TERA - TA 60/15
73, avenue Jean-François Breton 34398 - Montpellier cedex 5 -
Téléphone : 04 67 61 55 43 Télécopie : 04 67 61 44 15 E-mail : chantal.pagano@cirad.fr

ETAT CIVIL
Nom : .............................................................................................................................................................
Prénom :.........................................................................................................................................................
Date de naissance : .................................................................Nationalité : .....................................................

SITUATION PROFESSIONNELLE (1)
Fonction actuelle : ...........................................................................................................................................
depuis le : .......................................................................................................................................................
Nom de l'Organisme employeur : ......................................................................................................................
Adresse de l'employeur : .................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................
Téléphone : ..................................................................Télécopie : ...................................................................

ORIGINE DU FINANCEMENT DE LA FORMATION
Pour les frais pédagogiques : ............................................................................................................................
Pour les frais de voyage et de séjour : ................................................................................................................

Date : .......................................................................

Nom et signature du responsable

Cachet de l'organisme Employeur autorisant l'inscription.

(1) Joindre obligatoirement à ce formulaire :

un énoncé des motivations pour l'inscription à ce stage
un curriculum vitae comportant :
- la formation suivie (Université ou école, diplômes obtenus et dates)
- une liste de références scientifiques (publications, rapports, participations à des projets).